Die Bedeutung des Ombudsmanns für die Private Krankenversicherung

Kommt es zu Meinungsverschiedenheiten zwischen Versicherten und ihrer Privaten Krankenversicherung, die nicht gelöst werden können, ist der Ombudsmann zuständig. Nicht zuständig ist er für Beschwerden zur Beihilfe oder Beschwerden über einen behandelnden Arzt oder Therapeuten.

Außergerichtliche Problemlösungen in der PKV durch den Ombudsmann

Bei jeder Versicherung kann es einmal zu Unstimmigkeiten zwischen dem Versicherten und der Versicherungsgesellschaft kommen. Das wird auch bei einer privaten Krankenversicherung nicht immer ausbleiben.

Es kann sein, dass es zu Problemen bei einer Kostenübernahme kommt, wenn vielleicht die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung nicht gänzlich geklärt ist oder bei Kostenübernahmen im Ausland und so manchem mehr.

Der erste Weg sollte natürlich immer zum zuständigen Mitarbeiter der privaten Krankenversicherung führen. In der Regel können Probleme zwischen Versicherten und einer privaten Versicherung im Gespräch und in Verhandlungen mit der Versicherung geklärt werden.

Manchmal liegt einer Meinungsverschiedenheit einfach ein Missverständnis auf einer der beiden Seiten zugrunde. Erst, wenn auf dem Wege einer direkten Klärung zwischen Versichertem und Versicherung keinerlei befriedigende Einigung erzielt werden konnte, kommt der Ombudsmann ins Spiel.

Der Ombudsmann ist ein Mitglied des Beschwerdenetzwerks der Europäischen Kommission für Finanzangelegenheiten (FIN NET). Damit ist seine Funktion auch eine von grenzüberschreitender Wirkung im EU Raum.

Der Ombudsmann ist verpflichtet, neutral und unvoreingenommen alles zu unternehmen, um eine einvernehmliche, außergerichtliche Lösung bei Streitigkeiten zwischen den Mitgliedern der Versicherungen und der privaten Kranken- oder Pflegeversicherung anzustreben. Der Ombudsmann ist mit allen versicherungstechnischen Rechtsfragen vertraut und wird auf dieser Grundlage versuchen, Streitigkeiten zwischen den beiden Parteien zu schlichten.

 

Für was der Ombudsmann nicht zuständig ist

Nicht eingeschaltet werden kann der Ombudsmann, wenn es sich bei einer Streitigkeit zum Beispiel um Fragen der Beihilfe handelt. Die Beihilfe wird von staatlicher Seite den Beamten gewährt. Kommt es hier zu Unstimmigkeiten, so müssen die dafür zuständigen Stellen eingeschaltet werden.

Das System der Privaten Krankenversicherungen ist hier außen vor und kann die Streitigkeiten auch nicht regeln.

Ebenso wenig kann ein Ombudsmann sich einschalten, wenn ein Versicherter mit einer medizinischen Behandlung durch einen Arzt, einen Therapeuten oder einer Klinik nicht einverstanden ist. Hier kann der Patientenbeauftragte der Bundesregierung eingeschaltet werden. Es ist auch möglich gleich einen Anwalt einzuschalten und den Rechtsweg zu beschreiten.

Der Ombudsmann ist nicht zuständig für Streitigkeiten, die zwischen freiwillig Versicherten und ihrer gesetzlichen Krankenkasse entstehen. Er wird ausschließlich für private Versicherungen tätig.


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Der Ablauf des Verfahrens bei Einschaltung des Ombudsmanns

Alle Verfahren, bei denen der Ombudsmann zur Schlichtung eingeschaltet wird, sind für die Versicherten kostenlos. Wird jedoch zusätzlich ein Anwalt mit eingeschaltet, so muss der Versicherte dessen Honorar tragen.

Die Private Kranken- und Pflegeversicherung muss für die Anrufung des Ombudsmanns dem Ombudsmann-Verfahren angeschlossen sein. Bei privaten Versicherern, wie zum Beispiel der PBeaKK (Postbeamtenkrankenkasse) oder auch der KVB (Krankenversorgung für Bundesbahnbeamte) kann der Ombudsmann nur zu Unstimmigkeiten bezüglich der Pflegeversicherung eingeschaltet werden.

Für Verfahren über den Ombudsmann liegt die Mindestdauer bei cirka sechs Wochen. In der Regel dauern die Verfahren um die zwölf Wochen. Je nach Art des Problems kann sich ein Verfahren auch über längere Zeit hinziehen.

Das ergibt sich auch daraus, dass schließlich erst ausführliche beide Seiten ihre Standpunkte und Rechtsauffassungen vortragen müssen und diese gründlich zu prüfen sind. Bevorzugt behandelt werden gewöhnlich Verfahren, bei denen der Versicherungsschutz in Frage gestellt wird, wo es um schwer kranke Versicherte geht oder um die Kostenübernahme einer Behandlung, die lebensnotwendig ist.

Am Ende des Verfahrens wird den Beteiligten vom Ombudsmann schriftlich das Ergebnis mitgeteilt. Dabei sind die folgenden Mitteilungen möglich:

  • Der Standpunkt der Versicherung ist nicht anzufechten.
  • Die Versicherung ist bereit, zu Teilen oder vollständig den Forderungen des Versicherten nachzukommen.
  • Der Ombudsmann gibt der Versicherung eine begründete Verhaltensempfehlung, wenn diese nicht bereit war die vorgeschlagenen Lösungswege zu beschreiten.

Die Versicherung muss sich nicht an die Empfehlung halten, tut es jedoch häufig. Anderenfalls kann noch immer der Rechtsweg beschritten werden.

Hier finden Sie eine Liste der PKV, die für das Ombudsverfahren eingetragen sind.