Bedeutung der Pflegebedürftigkeit im Rahmen der Pflegereform

Mit der Neudefinition des Pflegebedürftigkeitsbegriffes haben Menschen, die keine Einstufung in die Pflegestufe 0, 1, 2 oder 3 erreichen, seit 2015 ebenfalls die Möglichkeit, Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung zu erhalten.

Der Grund: Es gibt immer mehr Personen, die trotz Nichteinstufung einen nicht unerheblichen täglichen Hilfebedarf haben.

Durch die Überarbeitung der Begutachtungssystematik kann der individuelle Hilfebedarf eines pflegebedürftigen Menschen deutlich besser eingeschätzt werden. Zudem gilt der Grundsatz „ambulant geht vor stationär“, weshalb die ambulanten und die stationären Leistungen weiter aneinander angeglichen wurden.

Pflegebedürftige haben zudem einen Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen. Dabei handelt es sich um Leistungen, die Personen unabhängig von ihrer Alltagskompetenz und Pflegestufe erhalten.

In der Vergangenheit waren diese Leistungen ausschließlich auf Personen beschränkt, denen eine eingeschränkte Alltagskompetenz zugesprochen werden konnte. Beibehalten wurden die Zusatzleistungen „Verhinderungspflege, Kurzzeitpflege, Tages- und Nachtpflege“.

Neue Orientierungswerte zur Bemessung des zeitlichen Aufwands

Ob eine Person die Voraussetzung für die Einstufung in eine Pflegestufe erfüllt, ist in § 14 SGB XI festgelegt. Maßgeblich ist dabei derjenige Zeitaufwand, der für die Unterstützung benötigt wird (Festlegung sog. Zeitkorridore für die 13 häufigsten Verrichtungen).

Ausgegangen wird dabei von Laienpflegekräften, die eine Pflege vollständig übernehmen sollen. So werden zum Beispiel für das Zähneputzen 5 Minuten veranschlagt, für das Baden des Pflegebedürftigen 20 bis 25 Minuten.

Auch Abweichungen müssen anerkannt werden, da bei einem Betroffenen sowohl Pflege erschwerende als auch Pflege erleichternde Faktoren vorliegen können. Diese Abweichungen müssen allerdings entsprechend begründet werden. In allen anderen Fällen ist der individuelle Hilfebedarf eines Antragstellers maßgeblich. Der Gutachter muss sich an diese Zeitorientierungswerte halten.

Zur Grundpflege gehören (im Sinne der gesetzlichen Pflegeversicherung) die Körperpflege (Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm- oder Blasenentleerung), die Ernährung (mundgerechtes Zubereiten und Aufnahme der Nahrung) sowie die Mobilität (Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen, Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung).

Neue Bedarfsermittlung in der Pflege

Sinn der Bedarfsermittlung ist es, die individuelle Bedarfssituation eines Pflegebedürftigen anhand seiner persönlichen Situation zu ermitteln, zum Beispiel:

  • Absicherung für den Fall der Unterbringung in einem Heim für Personen, die dauerhaft alleinstehend bleiben möchten
  • Absicherung für Personen, die durch Familienangehörige häuslich gepflegt werden, zum Beispiel durch einen ambulanten Pflegedienst

Hinzu kommt entsprechend die Absicherung der Arbeitskraft durch pflegende Angehörige, die nebenbei noch berufstätig sind. Vorteilhaft sind hier Versicherungsprodukte, die für den Fall der Pflegebedürftigkeit eine lebenslange Rente vorsehen. Für gründende Familienangehörige eignet sich hingegen eine Pflegegeldversicherung.

In dieser lassen sich dann auch Kinder, die erst noch geboren werden, ab Geburt versichern (sog. Kindernach-versicherung). Vermögende Personen benötigen auf Grund ihrer Ansprüche ein sog. Erbenschutzprogramm.

Bei der Bedarfsermittlung geht es neben den Sach- und Geldleistungen auch um die Kombinationsleistungen, die jedem Pflegebedürftigen zustehen. Sachleistungen werden gegen einen entsprechenden Kostennachweis, Geldleistungen ohne Kostennachweis erstattet. Das Geld steht dabei jedem Pflegebedürftigen zur freien Verfügung und kann von daher auch an Familienangehörige ausbezahlt werden, die die entsprechenden Pflegeleistungen erbringen.

Unter einer Kombinationsleistung versteht man den Teil eines Pflegeaufwandes, der durch die Familienangehörigen erbracht wird und dem Teil, der durch den ambulanten Pflegedienst geleistet wird. Hat ein Pflegebedürftiger zum Beispiel Sachleistungen durch den ambulanten Pflegedienst bereits zu 50 Prozent ausgeschöpft, so stehen ihm für Familienangehörige nur noch die restlichen 50 Prozent zu.

Einteilung in eine Pflegestufe

In welche Pflegestufe ein Betroffener eingestuft wird, ist vor allem davon abhängig, wie viel Zeit die Pflegeperson für die Pflege aufwendet. Die Einteilung erfolgt dabei durch Zeitvorgaben beim täglichen Hilfebedarf, die wiederum in Grundpflege und Haushalt unterteilt werden.

Pflegestufe Täglicher Hilfebedarf Davon entfallen auf die Grundpflege: Davon entfallen auf die Haushalts-führung:
Pflegestufe I 90 Minuten über 45 Minuten Hilfestellung mehrfach in der Woche
Pflegestufe II 3 Stunden mind. 2 Stunden, davon 3 x täglich zu unterschiedlichen Tageszeiten Hilfestellung mehrfach in der Woche
Pflegestufe III 5 Stunden mind. 4 Stunden, das Ganze jedoch rund um die Uhr Hilfestellung mehrfach in der Woche

Voraussetzungen und Leistungen für Pflegebedürftige in Pflegestufe 0

Einen Anspruch auf Pflegegeld und Pflegegeldsachleistungen in der Pflegestufe 0 erhalten Personen, die keinen oder nur einen sehr geringen Pflegebedarf haben. Dennoch sind die Betroffenen auf Hilfe angewiesen, weil sie ihren Alltag nicht mehr selbständig bewältigen können. Pflegestufe 0 erhalten daher Personen, die die Voraussetzungen für die Pflegestufe I nicht erfüllen.

In diese Gruppen fallen insbesondere an Demenz Erkrankte, psychisch Erkrankte sowie geistig behinderte Menschen (Pflege-Neuausrichtungsgesetz 2015). Neben den üblichen Pflegeleistungen haben Betroffene in der Pflegestufe 0 auch Anspruch auf Verhinderungspflege. Zuschüsse gibt es zudem für Pflegehilfsmittel oder für die Verbesserung des Wohnumfeldes. Entsprechende Anträge müssen bei der zuständigen Pflegeversicherung eingereicht werden.

Pflegebedürftige, die diese Vorgaben erfüllen, haben folgende Leistungsansprüche in der Pflegestufe 0:

Pflegeleistungen in Pflegestufe 0
monatliches Pflegegeld 123 Euro
monatliche Pflegesachleistungen bis zu 231 Euro

Voraussetzungen und Leistungen für Pflegebedürftige in Pflegestufe I

Die Pflegestufe I erhalten Personen, bei denen eine erhebliche Pflegebedürftigkeit festgestellt wird. Die gesetzlichen Voraussetzungen hierfür sind täglich mindestens zwei Verrichtungen, die die Grundpflege betreffen müssen. In dieser Kategorie zählt also der Zeitaufwand für Ernährung, Körperpflege sowie die Mobilität. Zudem müssen Pflegebedürftige mehrmals wöchentlich bei hauswirtschaftlichen Tätigkeiten unterstützt werden.

Der tägliche zeitliche Pflegeaufwand muss innerhalb einer Woche durchschnittlich wenigstens 90 Minuten betragen. Auf diese 90 Minuten müssen allerdings für die Grundpflege mehr als 45 Minuten angerechnet werden.

Pflegebedürftige, die diese Vorgaben erfüllen, haben folgende Leistungsansprüche in der Pflegestufe I:

Pflegeleistungen in Pflegestufe I
monatliches Pflegegeld 244 Euro
monatliche Pflegesachleistungen bis zu 468 Euro
Pflegeleistungen in Pflegestufe I bei erheblichem Betreuungsbedarf
monatliches Pflegegeld 316 Euro
monatliche Pflegesachleistungen bis zu 689 Euro

Voraussetzungen und Leistungen für Pflegebedürftige in Pflegestufe II

Pflegestufe II erhalten Personen, bei denen eine Schwerpflegebedürftigkeit festgestellt wird. Betroffene erhalten nur dann Leistungen, wenn diese wenigstens drei Mal täglich und zu unterschiedlichen Zeiten bei der Grundpflege durch eine Pflegeperson unterstützt werden. Zudem muss die pflegebedürftige Person mehrfach in der Woche in der Hauswirtschaft unterstützt werden.

Hinzu kommt ein wöchentlicher Zeitaufwand von durchschnittlich wenigstens drei Stunden täglich. Der Zeitaufwand für die Grundpflege muss dabei mindestens zwei Stunden pro Tag ausmachen.

Pflegebedürftige, die diese Vorgaben erfüllen, haben folgende Leistungsansprüche in der Pflegestufe II:

Pflegeleistungen in Pflegestufe II
monatliches Pflegegeld 458 Euro
monatliche Pflegesachleistungen bis zu 1.144 Euro
Pflegeleistungen in Pflegestufe II bei erheblichem Betreuungsbedarf
monatliches Pflegegeld 545 Euro
monatliche Pflegesachleistungen bis zu 1.298 Euro

Voraussetzungen und Leistungen für Pflegebedürftige in Pflegestufe III

Pflegestufe III bedeutet Schwerstpflegebedürftigkeit. Von daher erhalten Pflegebedürftige nur dann Leistungen, wenn sie in den Teilbereichen Körperpflege, Ernährung und Mobilität rund um die Uhr Hilfe durch eine Pflegeperson benötigen. Gleiches gilt bei der Unterstützung innerhalb der hauswirtschaftlichen Versorgung.

Außerdem muss die Pflege pro Tag durchschnittlich mindestens fünf Stunden betragen. Für die Grundpflege müssen zudem noch vier Stunden zugerechnet werden. Trotz der Schwerstpflegebedürftigkeit müssen die Leistungen für die Grundpflege nicht von einem Pflegedienst übernommen werden. Da der Pflegeaufwand jedoch enorm ist, sollte zur Entlastung der Pflegepersonen über einen ambulanten Pflegedienst nachgedacht werden.

Pflegebedürftige, die diese Vorgaben erfüllen, haben folgende Leistungsansprüche in der Pflegestufe III:

Pflegeleistungen in Pflegestufe III
monatliches Pflegegeld 728 Euro
monatliche Pflegesachleistungen bis zu 1.612 Euro
Pflegeleistungen in Pflegestufe III bei erheblichem Betreuungsbedarf
monatliches Pflegegeld 728 Euro
monatliche Pflegesachleistungen bis zu 1.612 Euro

Erheblicher Betreuungsbedarf bzw. die neue Härtefallregelung

Die Voraussetzungen für die Härtefallregelung erfüllen Betroffene in Pflegestufe III, wenn bei ihnen ein besonders intensiver und hoher Aufwand für die tägliche Pflege attestiert wird. Wer die Voraussetzungen erfüllt, erhält dann einen höheren Leistungssatz aus der Pflegeversicherung. Für die Grundpflege müssen täglich mindestens sechs Stunden aufgewendet werden, diese mindestens dreimal während der Nacht.

Die Pflegeperson muss somit rund um die Uhr für den Pflegebedürftigen anwesend sein. Bei Pflegebedürftigen, die vollstationär in einem Pflegeheim untergebracht sind, wird der Zeitaufwand für die medizinische Behandlungspflege mit in den Zeitaufwand eingerechnet.

Leistungen nach der Härtefallregelung können aber auch Pflegebedürftige für sich in Anspruch nehmen, wenn diese innerhalb der Nachtphasen nicht mehr von nur einer Pflegeperson betreut werden können.

Die zusätzliche Pflegekraft kann dabei auch eine Angehörige des Pflegebedürftigen sein. Einzige Voraussetzung: Sie muss mindestens eine Verrichtung durchführen, wobei es keine Rolle spielt, ob diese bei Tag oder bei Nacht erforderlich wird.

Pflegestufe mtl. Leistungen seit 2015
III mit Härtefall 1.995 €
III mit Härtefall und eingeschränkter Alltagskompetenz 1.995 €
bei häuslicher Pflege 1.995 €
bei teilstationärer Tages- und Nachtpflege 1.995 €
bei vollstationärer Versorgung 1.995 €

Wichtiger Hinweis: Die Leistungen der Pflegeversicherung bleiben als Einkommen bei Sozialleistungen nach § 13 Abs. 5 SGB XI unberücksichtigt!

Eingeschränkte Alltagskompetenz bei Menschen mit Demenz

Menschen sind in ihrer Alltagskompetenz eingeschränkt, wenn sie zum Beispiel die Wohnung unkontrolliert verlassen, gefährliche Situationen verursachen oder sich gegen Pflegemaßnahmen zur Wehr setzen. Von daher können Demenzkranke zu ihren Grundleistungen neuerdings auch Sonderleistungen von der Pflegeversicherung beanspruchen.

Allerdings fallen unter die Pflegestufe 0 nicht nur Menschen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, sondern ebenfalls Personen mit psychischen Erkrankungen oder mit geistigen Behinderungen.

Betroffene in der Pflegestufe 0 haben folgende Ansprüche:

  • Pflegesachleistungen im Bereich der Grundpflege
  • Pflegesachleistungen im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung
  • Unterstützung bei der Alltagsgestaltung (sog. häusliche Betreuung). Darunter fällt zum Beispiel die Unterstützung bei der Alltagsgestaltung wie das Vorlesen oder Hilfestellung beim Spazierengehen.
Pflegestufe mtl. Leistungen
Pflegegeld bei Betreuung durch Angehörige oder Freunde 123 €
Pflegesachleistung bei professioneller Pflege durch Pflegedienst 231 €
Zusätzlich zum Pflegegeld oder zu Pflegesachleistungen gibt es einen Zuschuss für Betreuungs- und Entlastungsleistungen 104 bzw. 208 €(Betreuung durch Familienangehörige/Betreuung durch Pflegedienst)

Das neue Pflegestärkungsgesetz 2017 geht hier sogar noch einen Schritt weiter: Ab 2017 dürfen Pflegebedürftige mit demenziellen Erkrankungen nicht mehr gesondert, sondern in ihrer Gesamtheit ausschließlich nur noch als hilfsbedürftige Menschen betrachtet werden.

Und als pflegebedürftig gelten nach dem Pflegegesetz Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung im Bereich der Körperpflege, der Ernährung, der Mobilität und der hauswirtschaftlichen Versorgung auf Dauer (d.h. mindestens 6 Monate) in erheblichem oder höheren Maße hilfsbedürftig sind.

Die Unterscheidung: Kosten und Bedarf

Aus der nachstehenden Tabelle werden die Kosten für die jeweilige Pflegestufe und der Bedarf der Basisabsicherung gegenübergestellt, ausgehend von einem normalen Pflegefall und einfachen Ansprüchen.

Die Höhe der Kosten für ein Pflegeheim (vollstationäre Unterbringung) ist dabei stets abhängig von der Lage, der Ausstattung und des Aufwands. Hinzu kommen eventuell gewünschte Wahlleistungen wie Einbett-Zimmer, Essensservice, Kosmetik, private Besorgungen etc.

Weiter zu berücksichtigen sind die speziellen Pflegeformen, die für einen Pflegebedürftigen geleistet werden müssen. Dies gilt zum Beispiel für spezielle Härtefälle ebenso wie für Wachkoma-Patienten.

Pflegestufe Leistungen der Pflegepflicht-versicherung Deckungslücke (monatlich) Absicherung der Versorgung durch ambulantem Pflegedienst Absicherung der Versorgung durch Familienangehörige
0 (eingeschränkte Alltagskompetenz) Pflegegeld: 123 EuroSachleistung: 231 Euro 300 bis 600 Euro 500 Euro 300 Euro
1 Pflegegeld: 244 EuroSachleistung: 468 Euro 450 bis 750 Euro 1.300 – 2.100 Euro 450 bis 900 Euro
2 Pflegegeld: 458 EuroSachleistung: 1.144 Euro 600 – 1.200 Euro 1.500 – 2.700 Euro 750 – 1.200 Euro
3 (Pflegestufe 3 plus Härtefall: 1.995 Euro) Pflegegeld: 728 EuroSachleistung: 1.612 Euro 2.600 – 4.000 Euro 2.700 – 3.300 Euro 1.200 – 1.400 Euro

Hinweis: Bei der Sachleistung ist es unerheblich, ob die Pflege ambulant durch Pflegedienste oder vollstationär erfolgt.

Die Leistungsausweitungen für Pflegebedürftige nach dem Änderungsgesetz 2015

Arbeitnehmer, die nahe Angehörige pflegen, haben das Recht auf eine Lohnersatzleistung (sog. Pflege-Unterstützungsgeld). Um die Pflege bedarfsgerecht zu organisieren bzw. Angehörige in einer akut auftretenden Pflegesituation pflegen zu können (z.B. nach einem Schlaganfall), dürfen Betroffene für bis zu 10 Tage lang von der Arbeit fernbleiben (sog. kurzzeitige Arbeitsverhinderung im Sinne des § 2 Pflegezeitgesetzes).

Pflegebedürftige haben zudem Ansprüche auf Sachleistungen nach § 36 SGB XI. Bezüglich der Leistungshöhe gibt es keine Unterschiede mehr zwischen Sachleistung (§ 36 SGB XI) und Tagespflege (§ 41 SGB XI). Die Sachleistungen betragen:

Stufe 0 231 Euro
Stufe I 468 Euro
Stufe I plus eingeschränkte Alltagskompetenz 689 Euro
Stufe II 1.144 Euro
Stufe II plus eingeschränkter Alltagskompetenz 1.298 Euro
Stufe III 1.612 Euro
Stufe III plus Härtefall 1.995 Euro

Hinweis: Die Tagespflege kann ohne Anrechnung auf die Sachleistung bzw. das Pflegegeld bezogen werden!

Pflegebedürftige haben nach § 38 a SGB XI zusätzlich einen Anspruch auf Leistungen in Höhe von monatlich 205 Euro, wenn sie in einer ambulant betreuten Wohngruppe untergebracht sind.

Voraussetzung: Betroffene müssen mit mindestens zwei und höchstens neun weiteren Personen in einer ambulant betreuten Wohngruppe in einer gemeinsamen Wohnung zum Zwecke der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung leben, von denen mindestens zwei weitere Personen pflegebedürftig im Sinne der §§ 14, 15 SGB XI sind oder bei ihnen eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz nach § 45 a SGB XI festgestellt wurde.

Verhinderungspflege und Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes

Pflegebedürftige haben das Recht, Verhinderungspflege und Kurzzeitpflege miteinander zu kombinieren. Verhinderungs- bzw. Ersatzpflege (§ 42 SGB XI) kann in Anspruch genommen werden, wenn die Pflegeperson in Urlaub geht oder selbst einen Termin beim Arzt wahrnehmen muss. Betroffene können hierfür Leistungen in Höhe von 1.612 Euro jährlich und für einen Zeitumfang von 42 Tagen geltend machen.

Pflegebedürftige, die ihr Wohnumfeld verbessern möchten (Badumbau etc.), haben einen Anspruch nach § 40 Abs. 4 SGB XI auf Leistungen in Höhe von 4.000 Euro je Maßnahme. Leben mehrere Pflegebedürftige in einer Wohnung, ist der Gesamtzuschuss je Maßnahme auf 16.000 Euro begrenzt.

Der Leistungsbetrag in der gesetzlichen Pflegeversicherung bezüglich der Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI) beträgt 1.612 Euro. Hinweis: Die Kurzzeitpflege kann unter Anrechnung auf den für die Verhinderungspflege zustehenden Leistungsbetrag um bis zu 1.612 Euro (insgesamt 3.224 Euro) verdoppelt werden, sofern die Verhinderungspflege noch nicht in Anspruch genommen wurde. Die zeitliche Beschränkung beträgt 8 Wochen pro Kalenderjahr.

Änderungen in der vollstationären Pflege

Pflegebedürftige können folgende Leistungsbeträge nach § 43 SGB XI für die Tages- bzw. Nachtpflege beanspruchen:

Stufe I 1.064 Euro
Stufe II 1.330 Euro
Stufe III 1.612 Euro
Stufe III plus Härtefall 1.995 Euro

Hinzu kommen Leistungen nach § 43 a SGB XI für Personen in Einrichtungen der Behindertenhilfe. Dabei gilt ein Höchstbetrag zur Abgeltung der pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 266 Euro.

Die Zusatz-, Betreuungs- und Entlastungsleistungen nach dem Änderungsgesetz 2015

Pflegebedürftige haben Anspruch auf zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen in Höhe von 104 bzw. 208 Euro. Diese Leistungen können auch Pflegedürftige in Anspruch nehmen, die keine Einschränkung in der Alltagskompetenz nach § 45 SGB XI haben! Sie haben Anspruch auf Kostenersatz in Höhe von 104 Euro monatlich.

Versicherte mit eingeschränkter Alltagskompetenz, aber ohne gleichzeitiger Pflegestufe haben nach § 123 SGB XI Anspruch auf verbesserte Pflegeleistungen:

  • monatliches Pflegegeld i.H.v. 123 Euro plus monatliche Sachleistungen i.H.v. 231 Euro
  • zusätzliche Leistungen, wenn sich Betroffene in einer ambulant betreuten Wohngruppe befinden (§ 38 a SGB XI)
  • Leistungen aus der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI
  • Leistungen für Pflegehilfsmittel und Wohnumfeld verbessernde Maßnahmen nach § 39 SGB XI
  • bis zu 231 Euro monatlich für die Tages- und Nachtpflege nach § 41 SGB XI
  • Leistungen für die Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI
  • Ansprüche aus zusätzlichen Betreuungs- und Entlastungsleistungen nach § 45 b SGB XI
  • Zuschüsse aus der Anschubfinanzierung für den Fall einer Gründung von ambulant betreuten Wohngruppen nach § 45 e SGB XI

 

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