Falsch eingestuft in der Pflegeversicherung: So wehren Sie sich

Nicht selten kommt es vor, dass Pflegebedürftige nicht in die für sie notwendige Pflegestufe eingeordnet werden. Wird der Bescheid dem tatsächlichen Bedarf nicht gerecht, sollte sofort Widerspruch eingelegt werden.

Ganz wichtig: Zum Bezug von Pflegeleistungen sind Personen berechtigt, die nachfolgende Vorgaben erfüllen:

  • Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat
  • Funktionsstörungen der inneren Organe und der Sinnesorgane
  • Störungen des Zentralnervensystems (wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen)

Wird der Pflegebedürftige in eine zu niedrige Pflegestufe (bzw. einen zu niedrigen Pflegegrad) eingestuft, hat dies den Nachteil, dass bestimmte Pflegeleistungen nicht über die Pflegekasse abgerechnet werden können und somit privat bezahlt werden müssen. Daher ist ein Widerspruch stets lohnenswert. Was ein solches Schreiben beinhalten sollte, sehen Sie in nachfolgendem Muster:

PDF-DATEI VON CARO

Hinweis: Seit fast 15 Jahren können sich die Kunden der privaten Krankenversicherungsunternehmen bei Meinungsverschiedenheiten mit ihrem Versicherer an den Ombudsmann Private Krankenversicherung als neutrale Schlichtungsstelle wenden. Mit dem Ende Januar 2016 verabschiedeten Verbraucherstreitbeilegungsgesetz hat der Ombudsmann nun auch eine neue Rechtsgrundlage erhalten.

Mit den Neuregelungen werden die Rahmenbedingungen für alle alternativen (also außergerichtlichen) Streitbeilegungsstellen einheitlich geregelt (EU-Richtlinie), um eine effektive Streitschlichtung auch in Zukunft sicher zu stellen.

Versicherte, die eine Beschwerde einreichen, können damit rechnen, dass der Ombudsmann nach Eingang der vollständigen Beschwerdeakte das Verfahren innerhalb von 90 Tagen abschließt oder innerhalb dieser Frist einen Schlichtungsvorschlag unterbreitet.

An den außergerichtlichen Streitschlichter können sich sowohl privat Krankenversicherte wenden als auch Kunden, die Probleme mit einer Zusatzversicherung haben. Adresse: Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung, Kronenstr. 13, 10117 Berlin, Tel.: 0 180 2/5 04 44, www.pkv-ombudsmann.de

 

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