Das Begutachtungsverfahren

Sowohl Pflegebedürftige als auch deren Angehörige sollten die Kriterien der Bestandsaufnahme durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) genau kennen. Denn das Hauptproblem, mit dem die meisten Betroffenen zu kämpfen haben:

Nicht alles, was man mit gesundem Menschenverstand unter pflegerischer Hilfestellung versteht, muss auch nach dem aktuellen Gesetz vom MDK angerechnet werden. Daher ist es wichtig, den individuellen Hilfebedarf des Pflegebedürftigen richtig und vollständig zu erfassen, um letztendlich auch die angemessenen Hilfen bewilligt zu bekommen.

Auf die Auswahl der Gutachter (Ärzte oder Pflegefachkräfte) haben Pflegebedürftige keinen Einfluss. Auch Rückfragen bei den behandelnden Ärzten oder Krankenhäusern müssen zugelassen werden.

Allerdings ist dies nur möglich, wenn der Pflegebedürftige zuvor eingewilligt hat, dass er die behandelnden Ärzte von der ärztlichen Schweigepflicht entbindet. Liegen keine oder nur ungenügende Informationen über medizinische Sachverhalte vor, muss ein Arzt bzw. Facharzt den Pflegebedürftigen begutachten.

Zudem kann es vorkommen, dass beim Pflegebedürftigen eine nicht alltägliche Pflegesituation vorliegt. Für diesen Fall muss eine speziell ausgebildete Pflegefachkraft hinzugezogen werden.

Wird die Begutachtung hingegen von einer Person durchgeführt, die für die Einschätzung der individuellen Pflegesituation nicht ausreichend qualifiziert war, erhöht sich die Chance für den Fall eines Widerspruches gegen den Pflegebescheid.

Die Begutachtung findet in der Wohnung des Pflegebedürftigen statt. Befindet sich der Pflegebedürftige bereits im Krankenhaus oder in einer Rehabilitationseinrichtung, muss die Begutachtung dort durchgeführt werden.

Ganz wichtig: Immer wieder kommt es vor, dass Betroffene nach einem Krankenhausaufenthalt auf professionelle Pflege angewiesen sind – allerdings nur für einen kurzen Zeitraum (max. vier Wochen pro Krankheitsfall). Für diese Zeit darf dann kein MDK eingeschaltet werden, man muss sich diese Hilfe vom Haus- bzw. Facharzt verordnen lassen.

Betroffene sollten lediglich darauf achten, dass die Verordnung folgendes Merkmal aufweist: „Verordnung zur häuslichen Pflege zur Vermeidung bzw. Verkürzung von stationärem Aufenthalt.“

Weiter wichtig: Eine Begutachtung kann grundsätzlich nur mit Zustimmung des Pflegebedürftigen durchgeführt werden.

Erschwernisse in der Pflege

Innerhalb der Pflegesituation gibt es immer wieder Besonderheiten, die die Pflege deutlich erschweren (und damit zu einer höheren Pflegeeinstufung führen). Ursachen dafür können ein Körpergewicht von über 80 Kilogramm oder eine eingeschränkte Beweglichkeit (z. B. durch eine Versteifung der großen Gelenke) sein. Weitere Punkte, die die Pflegesituation erschweren:

  • Lähmungen nach einem Schlaganfall (hochgradige Verkrampfungen der Muskulatur)
  • Fehlstellungen bzw. -bildungen von Armen oder Beinen
  • Eingeschränkte Belastbarkeit (z. B. bei schwerer Herzschwäche, bei ständiger Atemnot oder bei Wassereinlagerungen)
  • Störungen der Mundmotorik (z. B. Schluckstörungen, Atemstörungen)
  • Abwehrverhalten infolge einer psychischen Erkrankung
  • Stark eingeschränkte Sinneswahrnehmung (Sehen, Hören)
  • Starke therapieresistente Schmerzwahrnehmungen
  • Pflegehindernde räumliche Wohnverhältnisse
  • Feststellung der Pflegebedürftigkeit bei Kindern (auch Kleinkinder bis zu 3 Jahren). Hier zählt der altersbedingte Zeitaufwand.
  • Feststellung der Pflegebedürftigkeit bei Personen mit Demenz, psychischen Erkrankungen oder bei geistigen Behinderungen
  • Zeitaufwändiger Hilfsmitteleinsatz für den Fall eines fahrbaren Wand- oder Deckenlifters
  • Verkennen oder Verursachen von gefährlichen Situationen, unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen, therapieresistente De-pressionen (Apathie), Störung des Tag-/Nachtrhythmus

Kriterien für eine eingeschränkte Alltagskompetenz

Innerhalb der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst gibt es eine Vielzahl an Kriterien, die sich auf die Pflegestufe bzw. den Pflegegrad auswirken. Besonders wichtig sind die Kriterien für eine eingeschränkte Alltagskompetenz für die Pflegestufe 0. In der nachfolgenden Tabelle sind die 13 gesetzlich vorgegebenen Kriterien aufgeführt.

Kriterium Beispiele
Verkennen bzw. Verursachen von gefährlichen Situationen Person läuft unkontrolliert auf die Straße
Störung des Tag- bzw. Nachtrhythmus Person möchte in der Nacht frühstücken, weil sie hellwach ist
Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen bzw. zu strukturieren Aufgrund der geistigen Verfassung der Person ist der Ablauf der morgendlichen Körperwäsche nicht mehr planbar
Unfähigkeit, eigene körperliche bzw. seelische Gefühle (Bedürfnisse) wahrzunehmen Person besitzt ein fehlendes Gefühl für Hunger bzw. Durst. Folge: Es kommt zu keiner Sättigung infolge einer nicht angepassten Nahrungsaufnahme. Weitere Möglichkeit: mangelndes Schmerzempfinden
Unkontrolliertes Verlassen bzw. Wiederaufsuchen der Wohnung Person denkt, sie stehe noch im Arbeitsleben und verlässt deshalb die Wohnung am frühen Morgen
Verkennen von Alltagssituationen bzw. inadäquates Reagieren in bestimmten Alltagssituationen Person steht vor dem Spiegel und fühlt sich verfolgt bzw. bekommt Angst. Oder Person sieht oder hört Dinge, die nicht vorhanden sind.
Aufgrund einer therapieresistenten Depression verfällt die Person zeitlich überwiegend in Niedergeschlagenheit, Hilf-losigkeit, Hoffnungslosigkeit Person jammert ständig oder beklagt sich über die Sinnlosigkeit des Lebens
Unkontrolliert emotionales bzw. ausgeprägtes labiles Verhalten Person weint ständig ohne dass ein erkennbarer Grund ersichtlich wäre
Verkennen von Situationen, verbunden mit einem aggressiven bzw. tätlichen Verhalten Person beleidigt grundlos andere Menschen, schlägt oder tritt sie
Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen bzw. mit potenziell gefährdenden Substanzen Person stellt grundlos die Herdplatte an bzw. isst verdorbene oder nicht mehr essbare Sachen
Inadäquates Verhalten innerhalb des situativen Kontextes Person benutzt Räume oder Schränke als Toilette, zupft an Dingen herum, zieht sich ständig an bzw. aus
Störungen der höheren Hirnfunktionen, Beeinträchtigung des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen Führt zu Problemen bei der Bewältigung der sozialen Alltagssituation. Beispiel: Person erkennt die eigenen Angehörigen (vertraute Personen) nicht mehr oder hat Probleme, innerhalb der Wohnung die Räumlichkeiten aufzufinden.
Aufgrund einer therapieresistenten Depression oder Angststörung besteht eine Unfähigkeit zur erforderlichen Kooperation bei therapeutisch bzw. schützenden Maßnahmen Person leidet unter Apathie bzw. verweigert die Nahrungsaufnahme

Eine eingeschränkte Alltagskompetenz kann festgestellt werden, wenn wenigstens in zwei Bereichen (davon mindestens 1 Mal aus einem der Bereiche 1 bis 9), dauerhafte und regelmäßige Schädigungen bzw. Funktionsstörungen durch den Gutachter festgestellt werden.

Hinweis: Vielfach kommt es vor, dass sich der Betreuungsaufwand nach der letzten Begutachtung erheblich erhöht. In diesem Fall haben Betroffene die Möglichkeit, bei ihrer Pflegekasse (gesondert!) die zusätzlichen Betreuungsleistungen zu beantragen.

Für diese muss nicht ein neues Gutachten angefertigt werden, vielmehr bewertet der Medizinische Dienst ausschließlich das Vorliegen der neuen Betreuungsleistung.

Mit der richtigen Vorbereitung zur optimalen Pflegestufe / zum optimalen Pflegegrad

Wer zum ersten Mal Leistungen aus der Pflegeversicherung beantragt, sollte sich auf den Besuch des Gutachters gut vorbereiten. Es nützt nämlich wenig, dem Gutachter lediglich einen kurzen Einblick in die Lebenssituation des Pflegebedürftigen zu geben, denn der Medizinische Dienst muss einen gesamten Tagesablauf mit den entsprechenden Pflegezeiten ableiten können. Hilfreich ist dabei stets eine strukturierte Vorgehensweise.

So sollten Angehörige des Pflegebedürftigen mindestens über einen Zeitraum von 14 Tagen ein so genanntes Pflegetagebuch führen. Darin sollten alle geleisteten Pflegehilfen nach Art und Zeit festgehalten werden.

Diese Vorgehensweise ist auch für das neue Begutachtungsverfahren (Pflegegrade) angebracht. Ein entsprechender Vordruck kann bei der jeweiligen Pflegekasse beantragt werden. Wer ein solches Pflegetagebuch führt, sollte genau beschreiben:

  • was gemacht wird,
  • wie es gemacht wird,
  • welche einzelnen Schritte aufeinander folgen.

Dabei gilt es entsprechend zu beachten, aus wie viel einzelnen Handlungen ein ganz alltäglicher Vorgang besteht (zum Beispiel Zähne putzen etc.). Denn es zählt gilt nicht nur der Zeitaufwand für die pflegerische Hilfestellung allein, sondern auch, wie häufig diese Hilfestellung innerhalb eines Tages bzw. einer Nacht geleistet werden muss. Beispiele:

Bereich Hilfestellung Verrichtungen pro Tag
Zahnhygiene nach jeder Mahlzeit 3 x
Körper- und Gesichtspflege Morgens, vor dem zu Bett gehen, Händewaschen nach den Mahlzeiten 2-3 x, bei stärkerem Schwitzen entsprechend öfters
Aufstehen/ZubettgehenMittagschlaf Begleitung des Pflegebedürftigen zu den Ruhephasen 2-3 x

Ein Härtefall liegt hingegen dann vor, wenn die Grundpflege mindestens drei Mal in der Nacht und insgesamt mindestens sechs Stunden pro Tag erforderlich ist bzw. wenn die Grundpflege tagsüber und nachts ausschließlich von mehreren Pflegekräften gleichzeitig durchgeführt werden kann.

Ganz wichtig: Eine Begutachtung kann auch im Ausland durchgeführt werden – sie darf mit keinen zusätzlichen Kosten verbunden sein. Anspruch auf Leistungen haben gesetzlich Versicherte im EU-Ausland sowie in den Staaten des Europäischen Wirtschaftsraumes (Norwegen, Liechtenstein, Island, Schweiz).

Jeder Person, die einen Pflegebedürftigen pflegt, steht ein Recht auf Einsichtnahme in das Gutachten zu. Zudem kann eine Kopie des Gutachtens unter Verweis auf § 25 Abs. 1 SGB X bei der Pflegekasse angefordert werden. Ausnahme bilden lediglich die Privaten Kassen, hier ist eine Verweigerung der Einsicht erlaubt.

Aber: Der Hausarzt wiederum hat das Recht zur Einsichtnahme bei privaten Kassen. Auf diesem Wege kommt der Privatversicherte auch wieder zu seinem Recht.

Hilfestellung geben auch folgende Behörden:

      • Bundesarbeitsgemeinschaft der Senioren-Organisationen e.V. (BAGSO), Eifelstr. 9, 53119 Bonn, kontakt@bagso.e
      • Bundesinteressenvertretung und Selbsthilfeverband der Bewohnerinnen und Bewohner von Altenwohn- und Pflegeeinrichtungen e.V. (BIVA), Vorgebirgsstr. 1, 53913 Swisttal, info@biva.de
      • Bundesvereinigung Lebenshilfe für Menschen mit geistiger Behinderung e.V., Raiffeisenstr. 18, 35043 Marburg, bundesvereinigung@lebenshilfe.de
      • Sozialverband Deutschland e.V., Stralauer Str. 63, 1019 Berlin contact@sozialverban.de
      • Bundesarbeitsgemeinschaft Selbsthilfe von Menschen mit Behinderung und chronischer Erkrankung, Kirchfeldstr. 149, 40215 Düsseldorf, info@bag-selbsthilfe.de
      • Kuratorium Deutsche Altershilfe, An der Pauluskirche 3, 50677 Köln, info@kda.de
      • Bundesministerium für Gesundheit, 11055 Berlin, www.bmg.bund.de, Tel.: 018 05/99 66-03
      • Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung – Ausland (DVKA), Pennefeldsweg 12 c, 53177 Bonn, www.dvka.de
      • Verbraucherzentrale Bundesverband e.V., Markgrafenstr. 66, 10969 Berlin, www.vzbv.de, Tel.: 0 30/2 58 00-0

Wer mit dem Bescheid nicht einverstanden ist, muss Widerspruch erheben

Wer mit seinem Bescheid nicht einverstanden ist, muss Widerspruch bei der Pflegekasse einreichen (nicht beim MDK, denn der Widerspruch richtet sich immer gegen den Bescheid und nicht gegen das Gutachten).

Der Widerspruch muss innerhalb von 4 Wochen bei der Pflegekasse eingehen, die Begründung kann dann nach diesen 4 Wochen erfolgen. Wer selbst dazu nicht in der Lage ist, kann sich auch an eine Pflegeberatungsstelle wenden.

Kommt es zu einer erneuten Ablehnung durch die Pflegekasse, können Angehörige vor dem Sozialgericht klagen. Auch hier ist wieder die Frist von 4 Wochen einzuhalten. Ausnahme: Auf dem Bescheid fehlt die Rechtsbehelfsbelehrung, dann gilt eine Frist von 12 Monaten.

Vor dem Sozial- bzw. Landessozialgericht besteht kein Anwaltszwang, so dass auch ein rechtskundiger Angehöriger oder Beistand damit beauftragt werden kann. Hilfreich sind in solchen Fällen auch Betroffenen- oder Behindertenverbände. Ganz wichtig: Verfahren innerhalb der Sozialgerichtsbarkeit sind für die Kläger stets kostenfrei.

Lediglich der eigene Anwalt muss bezahlt werden. Verfügt der Pflegebedürftige jedoch über ein kleines Einkommen, kann ein Antrag auf Verwaltungsbeihilfe (früher Prozesskostenhilfe) gestellt werden.

Für Privat Versicherte gibt es kein Widerspruchsverfahren wie bei den Gesetzlichen. Hier muss sofort Klage beim Sozialgericht erhoben werden. Die einzuhaltenden Fristen sind jedoch gleich wie bei den gesetzlichen Kassen.

 

 

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