Werden nur medizinisch notwendige Behandlungen gezahlt?

Wird vom Krankenkassenmitglied der Wechsel in die private Krankenversicherung angestrebt, möchte er natürlich auch von einem überdurchschnittlich hohen Versicherungsschutz profitieren können. Dennoch stellt sich vielfach die Frage, ob lediglich medizinisch notwendige Behandlungen erstattungswürdig sind.

Warum eine private Krankenversicherung gewünscht wird

Seit den Gesundheitsreformen der gesetzlichen Krankenversicherung müssen sich die Versicherten mit immer weniger Leistungen abfinden. Vielfach fanden Kürzungen statt, aber ebenso wurden zahlreiche Leistungen vollständig aus dem Katalog entfernt, was sehr zum Ärgernis der Versicherten führte. Selbst die unterschiedlichsten Wahltarife oder die vielseitigen Bonusprogramme konnten die Verstimmung der Versicherten nicht unbedingt vollständig aus dem Weg räumen. Dies ist damit zu begründen, dass trotzdem noch immer eine große Versorgungslücke im Gesundheitswesen vorhanden ist, so dass die Versicherten mit enormen Zuzahlungen und Eigenanteilen belastet werden. Daher überlegen sich viele gesetzlich Versicherte, in die private Krankenversicherung wechseln zu können. Dies trifft aber nur für bestimmte Gruppen der Versicherungsnehmer zu. Sie müssen entweder selbständig oder freiberuflich sein, oder aber über ein überdurchschnittlich hohes Einkommen verfügen, welches über die jährlich neu festgelegte Beitragsbemessungsgrenze liegt. Wer sich zu dem Wechsel entschließt, erwartet dabei natürlich auch eine wesentlich bessere Versorgung im Krankheitsfall sowie, dass alle in Anspruch genommenen Leistungen gewährleistet sind. Denn immerhin ist der monatlich zu entrichtende Beitrag ebenso im höheren Segment anzusiedeln. Wobei hier natürlich der jeweils gewählte Tarif ausschlaggebend ist. Aber immer häufiger passiert es, dass selbst private Krankenversicherungen sich weigern, die eingereichten Rechnungen zu begleichen. Besonders bei langwierigen und teuren Behandlungen wird einmal mehr geschaut.

Wann zahlen die privaten Krankenversicherungen

Angesichts von steigenden Krankheitskosten sind selbst die privaten Versicherungsgesellschaften immer mehr darauf bedacht, wettbewerbsfähig zu bleiben. Sie arbeiten nach dem gewinnorientierten Prinzip, um so den Fortbestand im Interesse aller Beteiligten erhalten zu können. Wenn die Krankheitskosten immer weiter ansteigen, dann hat dies zur Folge, dass auf lange Sicht auch die Beiträge ansteigen müssten. Diese Beitragserhöhungen würden sich im Konkurrenzkampf, der selbst in diesem Sektor in den letzten Jahren enorm zugenommen hat, nur störend und somit nachteilig auswirken. In den Versicherungsverträgen sowie in den einsehbaren Vertragsbedingungen wird mittels einer Klausel darauf hingewiesen, dass die Kosten lediglich für medizinisch notwendige Behandlungen übernommen werden. Kommt es zu einer Ablehnung, wird dieser Tatbestand nochmals ausdrücklich aufgeführt. Dies betrifft dabei nicht nur alle ambulanten Behandlungen, sondern darüber hinaus auch die stationären Aufenthalte. Ist ein Krankenhaustagegeld oder Krankentagegeld im abgeschlossenen Vertrag inbegriffen, sind somit auch hier Einbußen zu erwarten, wenn der Krankenhausaufenthalt als überflüssig angesehen wird. So wird beispielsweise eine angedachte Schönheitsoperation ebenfalls nur dann von der privaten Krankenversicherung bezahlt, wenn diese als medizinisch erforderlich deklariert werden kann. Allerdings ist in den Versicherungspolicen nicht grundsätzliche genauestens definiert, wann eine medizinisch notwendige Behandlung beim Patienten nun eigentlich vorliegt. Wer es im Streitfall auf einen gerichtlichen Prozess bei einem der unteren Gerichte ankommen lässt, wird sich häufig vor einer eher versicherungsunfreundlichen Entscheidung wiederfinden, von denen es bereits zahlreiche Urteile gibt. Darauf berufen sich natürlich die Versicherungsgesellschaften, wenn sie eine Erstattung für eine ärztliche Behandlung in schriftlicher Form verweigern. Somit soll dem Versicherten umgehend klargemacht werden, dass sich ein Einspruch gegen die Entscheidung negativ für ihn auswirken würde. Viele Versicherte scheuen dann aufgrund dieser Tatsache tatsächlich, die Ablehnung anzufechten, aber grundsätzlich muss dies nicht der Fall sein.

Was der Versicherungsnehmer in solch einem Fall der Ablehnung tun kann

Die höheren Gerichte entscheiden nämlich sehr häufig zum Wohle des privatversicherten Patienten. Dies ist beispielsweise dann der Fall, wenn der Versicherte seine Behandlung in einer Privatklinik durchführen lassen möchte, weil er hier eine bessere medizinische Versorgung mit entsprechend höheren Heilungschancen vorfinden wird. Aus diesem Grund ist eine medizinisch notwendige Heilbehandlung nicht mit einer kostengünstigen Heilbehandlung gleichzusetzen, so dass dem Versicherten das Recht auf die freie Krankenhauswahl weiterhin bleibt. Ebenso ist eine ärztliche Behandlung immer dann medizinisch notwendig, wenn Beschwerden zu lindern oder zu heilen sind. Selbst alternative Behandlungen müssen übernommen werden, wenn feststeht, dass damit eine Erkrankung sich zum Besseren für den Patienten entwickeln wird. Damit es nicht bei der Kostenerstattung zu Problemen kommt, sollte die medizinische Notwendigkeit in jedem Fall nachweisbar sein. Dies bedeutet, dass der gesamte Krankheitsverlauf mit den jeweiligen Behandlungsschritten vom Arzt dokumentiert werden muss. Um schon im Vorfeld Schwierigkeiten auszuräumen, sollte der Versicherungsnehmer noch rechtzeitig vor dem Behandlungsbeginn einen Kostenvoranschlag bei dem jeweiligen Arzt oder im Krankenhaus anfordern und bei der Versicherungsgesellschaft einreichen. Dieser wird dann von der privaten Krankenversicherung genauestens überprüft und der Versicherte wird innerhalb einer Frist, die in der Regel vierzehn Tage beträgt, die schriftliche Information erhalten, ob eine Kostenerstattung erfolgen kann. Darüber hinaus wird genauestens aufgeführt, welche Kosten in welcher Höhe erstattungswürdig sind. Sollte eine Ablehnung bereits zu diesem Zeitpunkt erfolgen, wäre anzuraten, dass der Versicherte über den Rechtsweg klären lässt, ob die Ablehnung rechtens ist. Sofern es sich nicht um eine dringend notwendige Behandlung handelt, sollte auch so lange der Beginn verschoben werden, bis die Entscheidung gefällt ist. Andernfalls kann es passieren, dass der privatversicherte Patient auf den Kosten sitzenbleibt und diese dann aus der eigenen Tasche aufbringen muss.


Jetzt die privaten Krankenversicherungen vergleichen,
es lohnt sich!

» Zum PKV - Vergleich


Kombi 5 Plus